ДИАСТАЗ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА. ЛФК ПРИ ДИАСТАЗЕ.
Диастаз прямых мышц живота — это расхождение внутренних краев этих мышц на расстояние более 27 мм на уровне пупка, или более 22 мм на уровне 3 см над пупком вследствие ослабления и растяжения белой линии живота. Термин «диастаз» происходит от греческого слова διάστασις, что означает «расхождение».
Прямые мышцы живота — это две вертикальные мышцы, расположенные между реберной дугой и лонной костью. Правая и левая прямые мышцы соединены между собой так называемой белой линией — тонкой и прочной сухожильной мембраной белого цвета (именно поэтому она и называется «белой линией»). Белый цвет ей придает большое количество прочного фибриллярного (волокнистого) белка коллагена и отсутствие мышечных волокон.
Белая линия имеет наибольшую ширину в верхней части, и постепенно суживается книзу, где у некоторых людей она может даже отсутствовать ниже пупка, при этом правая и левая прямые мышцы могут вплотную соприкасаться между собой. По данным G. Beer, нормальная ширина белой линии на уровне мечевидного отростка составляет до 15 мм, на уровне 3 см выше пупка до 22 мм, и на уровне 2 см ниже пупка до 16 мм.
В области пупка белая линия имеет округлое отверстие диаметром до 10 мм в норме. Через это кольцо в эмбриональном периоде проходят крупные сосуды, которые после родов облитерируются. Пупочное кольцо закрыто довольно тонкой пупочной фасцией (соединительнотканной мембраной). Если пупочное кольцо растягивается более 10 мм, возникает риск развития пупочной грыжи.
Под диастазом понимают ослабление и истончение белой линии, когда она перестает удерживать прямые мышцы живота в правильном положении, и они начинают расходится в стороны. Клинически значимым признан диастаз 20 мм и более.
рис. 2 - Схема белой линии живота, поперечное сечение, над пупком
рис. 3 - Схема диастаза прямых мышц. Обозначения те же, что на предыдущем рисунке.
Диастаз прямых мышц встречается у трех категорий пациентов.
1. Диастаз у женщин, связанный с беременностью, от 50 до 60% случаев заболевания.
2. Диастаз у новорожденных является следствием недостаточного развития передней брюшной стенки и чаще встречается у недоношенных детей.
3. Диастаз у взрослых, не связанный с беременностью, в том числе у мужчин.
У мужчин диастаз связан с пожилым возрастом, колебаниями веса, занятиями тяжелой атлетикой, полностью сидячим образом жизни, наследственной слабостью мышц живота, хроническим или периодическим растяжением брюшной полости и состояния, которые могут вызвать высокое внутрибрюшное давление. Также диастаз встречается у ВИЧ-инфицированных мужчин с липодистрофией.
Наиболее часто в клинической практике встречается диастаз, связанный с беременностью. Такой диастаз в третьем триместре беременности имеется у большинства женщин, он является транзиторным (временным), и в большинстве случаев самостоятельно проходит в течение первого года после родов. Тем не менее, приблизительно у 30 % из них послеродовой диастаз прямых мышц сохраняется перманентно.
Таким образом, в этой проблеме безусловно доминирующим и имеющим наибольшее практическое значение является послеродовой диастаз у женщин.
Развитие диастаза прямых мышц по мере прогрессирования беременности является закономерным и практически физиологическим явлением. По данным литературы, в третьем триместре беременности диастаз прямых мышц имеет место от 66 % до 100 % случаев. Увеличение объема беременной матки приводит к увеличению внутрибрюшного давления и растяжению передней брюшной стенки.
Кроме того, развитию диастаза способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани в результате физиологических изменений в организме беременной женщины. Дело в том, что при беременности в организме женщины резко увеличивается продукция гормона релаксина. Биологической функцией этого гормона является угнетение синтеза коллагена и стимуляция его распада. Как известно, основой прочности соединительной ткани является именно коллаген. Соответственно, уменьшение количества коллагена в тканях нужно для подготовки к родам, чтобы обеспечить максимальное растяжение родовых путей. Но действие релаксина не ограничивается коллагеном тканей родовых путей, он оказывает общее воздействие на организм, в том числе на ткани передней брюшной стенки.
Была показана прямая корреляция между диастазом и наличием таких особенностей, как возраст женщины, ожирение, кесарево сечение, многоплодная беременность, фетальная макросомия (крупный размер плода), наличием дряблой мускулатуры, многоводием (избыточная продукция амниотической жидкости), а также количеством предыдущих беременностей.
Было показано, что края прямых мышц начинают расходится в стороны, начиная с 14 недели беременности, и этот процесс продолжается до момента родов. Уменьшение диастаза начинается сразу после родов, и продолжается в быстром темпе до 2 месяцев, после чего этот процесс восстановления очень сильно замедляется. Если диастаз существует год и более, естественного самовосстановления ожидать не приходится.
В настоящее время наиболее известны две классификации диастаза прямых мышц живота: классификация Р.П. Аскерханова и классификация F. Nahas.
Классификация Р.П. Аскерханова относится к 1962 году и базируется на измерении ширины диастаза:
Первая степень: ширина диастаза от 2,2 до 5 см
Вторая степень: ширина диастаза от 5,1 до 8 см
Третья степень: ширина диастаза более 8,1 см
F. Nahas разработал общую классификацию мышечно-апоневротической слабости и протрузий передней брюшной стенки. Изолированный послеродовой диастаз прямых мышц он классифицирует как тип А (см. схему 4).
Несмотря на отсутствие определяющей роли измерений в диагностике и выборе тактики лечения диастаза, множество исследований посвящено изучению этого вопроса. В большинстве случаев, максимальное расхождение краев мышц не превышает 5 см. Тем не менее, иногда диастаз может достигать крайних степеней выраженности.
При измерениях расхождения прямых мышц живота исходно руководствуются данными о нормальных параметрах белой линии. Так, по данным Rath, нормальная ширина белой линии следующая:
В возрасте до 45 лет:
На уровне пупка расстояние между прямыми мышцами не должно быть более 27 мм
Не более 10 мм над пупком
Не более 9 мм под пупком
В возрасте более 45 лет:
На уровне пупка не более 27 мм
Не более 15 мм над пупком
Не более 14 мм под пупком
Еще одно известное исследование, где изучалась нормальная ширина белой линии, принадлежит исследователям из Швейцарии: Gertrude Beer и соавт. По их данным, в норме ширина белой линии на уровне мечевидного отростка составляет до 15 мм, на уровне 3 см выше пупка до 22 мм, и на уровне 2 см ниже пупка до 16 мм.
ДИАГНОСТИКА ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
Существуют различные подходы к диагностике диастаза. В большинстве случаев диагноз можно поставить клиническим путем, не прибегая к дополнительным инструментальным методам. При этом бывает достаточно осмотра, пальпации и простых измерений. Иногда, особенно в научных целях, используют дополнительные инструментальные и аппаратные методы, например УЗИ (ультразвуковое исследование) или КТ (компьютерная томография).
Осмотр в положении стоя дает возможность увидеть диастаз в ярких случаях, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка, а мышцы хорошо развиты. При этом диастаз определяется визуально в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами. В том случае, когда пациентка напрягает брюшной пресс, в зоне диастаза наблюдается килеобразное продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание бывает заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ноги.
Пальпаторно можно прощупать внутренние края мышц, определить вертикальный дефект между ними, а при необходимости даже измерить ширину дефекта с помощью линейки.
Ультразвуковое исследование может потребоваться в отдельных случаях, например при наличии избыточного веса у пациентки, когда осмотр и пальпация не дают однозначной четкой картины. УЗИ хорошо видит слои передней брюшной стенки и позволяет точно измерить ширину диастаза на разных уровнях.
КТ применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Течение диастаза благоприятное и не дает серьезных осложнений, которые могут угрожать жизни. Тем не менее, довольно часто встречаются функциональные нарушения, которые являются следствием диастаза.
Дело в том, что мышцы живота обеспечивают динамическую стабильность и контроль позвоночника. В этом отношении они работают как единая функциональная система. В том случае, когда прямые мышцы живота не соединены правильно между собой с помощью апоневроза белой линии, они не могут эффективно сокращаться. Мышцы конечностей в своей работе опираются в том числе на внутрибрюшное давление, создаваемое брюшным прессом. При наличии диастаза мышцы работают раскоординированно. При этом для выполнения ежедневных физических нагрузок тело вынуждено перераспределять нагрузку на другие отделы, например на спину.
В связи с этим могут возникать такие проблемы, как:
Неправильное положение тела
Пояснично-тазовые боли
Физический дискомфорт из-за болей в спине
Нестабильность корсета
Кроме этого, из дополнительных функциональных нарушений можно отметить появление запоров.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ДИАСТАЗЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
Несмотря на обширную медицинскую литературу по проблеме диастаза, единства взглядов на этот вопрос не существует.
В ряде исследований (не рандомизированных) делается заключение об эффективности физических упражнений для уменьшения расстояния между прямыми мышцами.
Другие авторы пришли к выводу, что лечебная физкультура при диастазе не дает удовлетворительных результатов. Так, в исследовании Emanuelson P., оказалось, что 87 % пациенток были недовольны результатом программы лечебной физкультуры по лечению диастаза, и после завершения этой программы решили прибегнуть к хирургическому лечению.
Более того, качественные исследования (то есть выполненные по строгим медико-биологическим стандартам рандомизированные контролируемые исследования) пришли к выводу об отсутствии влияния физических упражнений на диастаз прямых мышц.
Даже среди сторонников лечебной физкультуры нет общей точки зрения на проблему, они не смогли выработать общепринятого протокола применения лечебной физкультуры при диастазе. Не ясно, какие упражнения можно считать эффективными.
Наиболее часто применяются упражнения, направленные на тренировку брюшного пресса (направленные на прямые и поперечные мышцы), отработка правильной техники движения и поднятия тяжестей.
Много внимания уделяется тренировкам именно поперечных мышц (Пилатес, функциональные тренировки, техника Tupler и использованием бандажей и лент), тренировки по Noble (с использованием ручного удержания прямых мышц в правильном положении на фоне физической нагрузки).
Ряд авторов рекомендуют избегать упражнений, непосредственно направленных на прямые мышцы, и избегать любой случайной нагрузки на эти мышцы, например поднятия ног в положении лежа, поднятия тяжестей, сильного кашля.
Таким образом, наиболее сбалансированной следует считать точку зрения, высказанную D.R. Benjamin и соавторами. На основании изучения обширных литературных данных они пришли к выводу, что физкультура может помочь при диастазе, а может и не помочь.
Кроме этого, существуют две популярные коммерческие программы лечебной физкультуры при диастазе:
The Tupler Technique, разработана медсестрой и тренером Julie Tupler, включает 4 компонента: упражнения сидя и лежа, упражнения для укрепления поперечной мыщцы, обучение правильному вставанию. Автор методики считает крайне важным 4-й компонент — использование специальных лент, помогающих избегать расхождения мышц в процессе упражнений.
MuTu System, разработана тренером Wendy Powel, состоит из 12-недельных упражнений низкой интенсивности. Автор методики не концентрируется на мышцах живота, она считает, что диастаз является следствием общего ослабления мышечного корсета и неправильной осанки. Соответственно, ее упражнения направлены на формирование правильной осанки и укреплению мышечного корсета туловища. Она считает, что по мере достижения этих двух целей диастаз исчезает самостоятельно.
Есть РЯД УПРАЖНЕНИЙ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДЕЛАТЬ при расхождении мышц, так как их выполнение приведёт к ухудшению ситуации.
В целом, их можно разделить на следующие группы:
скручивания (кранчи);
поднятие ног из положения «лёжа на спине», «велосипед», «ножницы»;
одновременное поднятие ног и рук и позиции «лёжа на животе»;
упражнение «сотня» из пилатеса;
отжимания, длительные стойки на руках/локтях и коленях/ступнях;
надувание живота во время дыхания, «четырехопорные» позы — планки (запрещено сразу после родов);
упражнения на пресс с поднятием тяжестей;
любые другие упражнения, которые становятся причиной «выбухания» брюшной стенки от напряжения.
В упражнениях на скручивание вы, лёжа на спине, поднимаете верхнюю часть туловища за счёт прямой мышцы живота. Это может привести к расширению диастаза. Если же поднимать ноги лёжа на спине, то помимо увеличения расхождения брюшных мышц вы заработаете еще и проблемы с позвоночником. Если одновременно поднять руки и ноги из положения лёжа на спине, повысится внутрибрюшное давление, что, опять-таки, лишь увеличивает ширину расхождения мышц.
При выборе упражнений следует сначала выяснить, какие мышцы они задействуют, чтобы не навредить своему организму чрезмерным рвением к нагрузкам.
#диастаз #диастазпрямыхмышцживота
